様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　
　与謝野町長　　　　　　　　　　様
申請者　住所　〒　　　　　　　　　　　　
与謝野町字　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　　　　

　　年度与謝野町中小企業緊急雇用安定助成金交付申請書

　与謝野町中小企業緊急雇用安定助成金交付要綱第5条の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
　なお、本助成金に係る決定事務のために、事業所に係る税及び料の納付状況を税務資料その他の公簿等により確認されることに同意します。

記

1　補助事業等の名称
　　　与謝野町中小企業緊急雇用安定助成金

2　交付申請額　　　　　　　　　　　円

(添付書類)
　(1)　厚生労働省へ提出した助成金支給申請書の写し
　(2)　厚生労働省からの助成金支給決定通知書の写し
　(3)　厚生労働省へ提出した助成金助成額算定書の写し
　(4)　厚生労働省へ提出した労使間の協定書の写し
　(5)　その他町長が必要と認めるもの
　　※上記(3)及び(4)に加えて、厚生労働省へ提出した休業実績一覧表でも可