様式第5号(第6条関係)

指定給水装置工事事業者	廃止
休止
再開	届出書	

　　与謝野町長　様

　　年　　月　　日

届出者　氏名又は名称　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　㊞

　水道法第25条の7の規定に基づき、給水装置工事の	廃止
休止
再開	の届出をします。	

フリガナ
氏名又は名称	　	
住所	　	
フリガナ
代表者の氏名	　	
(廃止・休止・再開)の年月日	　	
(廃止・休止・再開)の理由