様式第1号(第3条関係)

　　　年　　　月　　　日

　　与謝野町長 　　　　　　　様

申請者(代表者)	住所
　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印	

法定外公共物維持管理事業費補助金交付申請書

　　　　　年度において、下記のとおり事業を実施したいので、補助金を交付されたく、与謝野町法定外公共物維持管理事業費補助金交付要綱に基づき申請します。

記

1　事業名　　　

2　事業目的　　　

3　添付書類　　　
　　　　事業計画書　(別紙1)
　　　　委任状　(別紙2)
　　　　その他(位置図・公図・登記簿謄本又は登記事項要約書・計画図・見積書・隣接土地所有者及び里道水路利用者の同意書・写真等)

(別紙1)
事　業　計　画　書
事業名	　	
事業箇所	　	
事業概要	　	
事業期間	着手年月日
完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　年　　　月　　　日	
事業費内訳	区分	予算額
(精算額)	備考	
	工事費	円	　	

				
				
	計			
財源内訳	区分	予算額
(精算額)	備考	
	町補助金	円	　	
	受益者負担金	　	　	
	その他	　	　	
	計	　	　	

(別紙2)

委任状

　与謝野町字　　　　　　番地　　　　　　　　　　を代表者と定め　　　　　　年度　　　　　　　　　　　　　　事業に係る補助金等の一切の事務手続について委任します。
住所	氏名	印	備　　　　考	
　	　	　	

　	　	　	

　	　	　	

　	　	　	

　	　	　	

　	　	　	

　	　	　	

　	　	　	

　	　	　	

　	　	　	

　　　隣接土地所有者及び里道水路利用者の同意書

　与謝野町字　　　　　　　　番地　　　　　　　　　を代表者と定め　　　　　年度　　　　　　　　事業について、工法や境界等を理解のうえ、実施することについて同意します。
住所	氏名	印	備　　　　考