様式第5号(第6条関係)

公共下水道使用料減免申請書

　　年　　月　　日

　　与謝野町長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　

　公共下水道の使用料を	減額
免除	されたく、次のとおり申請します。	

排水設備番号	第　　　　　　　　　号	水栓番号	第　　　　　　　　　号	
排水場所	与謝野町字	
使用水	□水道水　　□水道水以外の水　　□併用	
理由	(できるだけ詳細に記入してください。)