様式第11号(第24条関係)

水道事業納付金減免申請書

　　年　　月　　日

　　与謝野町水道事業管理者　様

住所　　　　　　　　　　　
フリガナ　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号(　　　―　　―　　　)

　与謝野町給水条例第32条の規定により、水道事業納付金について軽減(免除)していただきたく下記のとおり申請します。

記

給水装置の設置場所	与謝野町字　　　　　　　　　　　　　　　　番地	
水道納付金の種類	使用料・加入金・手数料・その他(　　　　　　)	
申請の理由	　	
修繕済証明

漏水が原因の場合に、その漏水を修繕した業者が記入してください。	　本申請の原因となった下記漏水箇所の修繕工事を、　　年　　月　　日に完了したことを証明します。
　　年　　月　　日
　与謝野町指定給水装置工事事業者　　　　　　　　　　　印

　漏水箇所及び修繕内容を具体的に記入してください。	
　処理欄
受付者